Lorsque votre assureur conteste l'origine d'une maladie ou d'un accident, vous risquez de subir un refus d'indemnisation qui compromet la prise en charge de vos échéances de prêt. Il reste possible de contester la décision de la compagnie d'assurances. Cardif, assureur, vous explique.
Contestation de l'origine de la maladie en assurance emprunteur : en bref
- En cas de refus d’indemnisation pour maladie, vous pouvez contester la décision via le service réclamations, le médiateur de l’assurance ou une contre-expertise médicale.
- La contre-expertise médicale est souvent l’arme la plus efficace : un médecin indépendant peut remettre en cause les conclusions du médecin-conseil de l’assureur.
- La loi Lemoine facilite les changements d’assurance emprunteur, même après une maladie, mais certaines pathologies peuvent entraîner des surprimes ou des exclusions selon le profil et le montant du prêt.
Comment fonctionne l'assurance emprunteur en cas de maladie ?
Lorsque vous tombez malade et ne pouvez plus rembourser votre crédit immobilier, l'assureur examine votre dossier au regard des garanties souscrites dans votre contrat. Les banques exigent généralement au minimum les garanties décès et PTIA (Perte Totale et Irréversible d'Autonomie), mais d'autres protections comme l'ITT (Incapacité Temporaire de Travail), l'IPT (Invalidité Permanente Totale) ou l'IPP (Invalidité Permanente Partielle) peuvent s'avérer indispensables selon votre situation professionnelle. Elles peuvent intervenir quel que soit votre âge et ont pour objectif d'assurer un remboursement du capital.
Concrètement, vous devez déclarer le sinistre à votre assureur en fournissant les justificatifs médicaux requis : certificats, attestations de la Sécurité sociale ou justificatifs d'indemnités journalières. L'assureur mandate alors son médecin-conseil pour évaluer votre état de santé et déterminer si les conditions de prise en charge sont remplies. Cette étape est déterminante, car elle conditionne l'activation des garanties.
Si le sinistre est reconnu conforme aux conditions du contrat, l'assurance prend en charge tout ou partie de vos mensualités selon la quotité assurée et les garanties activées. Attention toutefois au délai de franchise (généralement entre 30 et 90 jours), pendant lequel vous restez redevable des échéances. Par exemple, en cas d'arrêt de travail pour burn-out médicalement reconnu, si votre contrat couvre cette pathologie, la garantie ITT peut s'enclencher après ce délai.
Vous pouvez choisir des garanties particulières en fonction de votre situation personnelle. Vous pouvez, notamment lors de la pratique d'un sport extrême, avoir besoin d'être assuré en cas de perte d'emploi ou d'accident.
Comment contester un refus de prise en charge de l'assurance de prêt immobilier en cas de maladie ?
Lorsque votre assureur refuse de prendre en charge un sinistre lié à votre état de santé, vous disposez de plusieurs recours. Commencez par identifier précisément le motif du refus d'indemnisation dans la notification reçue. Contactez ensuite le service réclamations de votre assureur par courrier recommandé avec accusé de réception pour exposer votre désaccord et demander un réexamen de votre dossier. Cette démarche amiable permet souvent de débloquer la situation.
La médiation pour résoudre les litiges
Si le service réclamations ne vous apporte pas de réponse satisfaisante dans un délai de deux mois, vous pouvez saisir le médiateur de l'assurance. Cette procédure gratuite intervient avant toute action judiciaire et vise à trouver une solution amiable entre vous et votre assureur. Vous devez adresser votre réclamation au médiateur dans un délai d'un an maximum après votre réclamation écrite initiale auprès de l'assureur.
Le médiateur vous informe de la recevabilité de votre dossier sous 21 jours, puis étudie les documents des deux parties. Il dispose ensuite d'un délai de trois mois à compter de la recevabilité pour vous transmettre une proposition de solution, établie en droit ou en équité. Cette proposition ne s'impose pas aux parties, qui restent libres de l'accepter ou de la refuser.
L'importance de la contre-expertise médicale ou expertise contradictoire
Lorsque le refus repose sur une évaluation médicale contestable, vous avez le droit de demander une contre-expertise. Avertissez d'abord votre assureur par lettre recommandée avec accusé de réception de votre intention de faire réaliser une seconde expertise par un médecin de votre choix. Cette consultation s'effectue à vos frais (entre 300 et 1 500 euros selon le type d'expertise).
Le nouvel expert examine votre dossier médical et peut relever des manquements dans la première évaluation, confirmant ou infirmant tout ou partie des conclusions initiales. Si cette contre-expertise établit un taux d'invalidité supérieur ou contredit l'appréciation de l'assureur, transmettez l'attestation médicale par courrier recommandé avec accusé de réception. Cette démarche renforce considérablement votre position lors d'une contestation et peut conduire l'assureur à réviser sa décision.
Comment puis-je contester une expertise médicale pour mon assurance emprunteur ?
Si vous estimez que le médecin expert mandaté par votre assureur a sous-évalué votre taux d'invalidité ou mal apprécié votre état de santé, vous disposez du droit de contester cette expertise. La première étape consiste à demander par lettre recommandée avec accusé de réception une copie complète du rapport d'expertise à votre assureur. Ensuite, consultez votre médecin traitant ou un spécialiste pour analyser ce document et identifier les éventuelles erreurs ou omissions.
Vous pouvez alors solliciter une contre-expertise auprès d'un médecin expert indépendant de votre choix. Cette démarche, réalisée à vos frais (entre 300 et 1 500 euros selon le type d'expertise), permet d'obtenir une seconde évaluation médicale que vous transmettrez à votre assureur par courrier recommandé.
Si les deux expertises divergent significativement, notamment sur le taux d'invalidité retenu dans votre contrat d'assurance emprunteur, pour trancher, un troisième expert indépendant peut être désigné d'un commun accord entre vous et l'assureur. Vous disposez d'un délai de deux ans à compter de la déclaration du sinistre pour contester les conclusions et l'assureur doit vous répondre dans un délai de deux mois. Pour maximiser vos chances d'obtenir une réévaluation favorable, constituez un dossier solide avec l'ensemble de vos pièces médicales, les avis de vos médecins et les arguments justifiant votre contestation.
Quels sont les éléments à ne pas déclarer dans son questionnaire de santé pour une assurance emprunteur ?
Depuis l'adoption de la loi Lemoine en février 2022, les emprunteurs dont le prêt est inférieur à 200 000 € par personne assurée et remboursé avant leurs 60 ans n'ont plus à remplir de questionnaire de santé. Cette dispense évite de déclarer votre état de santé actuel ou passé dans ces situations.
Lorsque le questionnaire reste obligatoire (prêts supérieurs à 200 000 € ou échéance après 60 ans), la convention AERAS prévoit le droit à l'oubli : vous n'avez pas à mentionner un ancien cancer ou une hépatite C si le protocole thérapeutique est terminé depuis au moins 5 ans et qu'aucune rechute n'est survenue. Ce mécanisme protège les anciens malades d'un risque aggravé de santé et évite surprimes ou exclusions liées à ces pathologies. La convention AERAS facilite ainsi l'accès à l'assurance emprunteur pour les personnes ayant connu des problèmes de santé.
Peut-on faire jouer l'assurance de prêt immobilier pour un burn-out ?
Oui, le burn-out peut être pris en charge par votre assurance de prêt immobilier, à condition que votre arrêt de travail soit médicalement certifié et que votre contrat couvre les garanties ITT (incapacité temporaire de travail) ou IPT (invalidité permanente totale). La couverture dépend toutefois de la reconnaissance médicale du syndrome d'épuisement professionnel et de la clause du contrat : certains assureurs intègrent le burn-out dans leurs garanties, tandis que d'autres excluent les affections psychologiques ou les classent parmi les maladies non objectivables. Vérifiez attentivement les exclusions de garantie de votre contrat d'assurance de prêt.
Si votre contrat couvre l'incapacité de travail d'origine psychologique, l'assureur prendra en charge vos mensualités après la période de franchise (généralement 30 à 90 jours), à condition que l'arrêt soit total et que vous ne puissiez exercer aucune activité professionnelle. En cas de refus de prise en charge, n'hésitez pas à demander une contre-expertise médicale ou à engager une médiation.
Comment faire si la maladie fait partie des exclusions de garantie ?
Lorsqu'une maladie entre dans le champ des exclusions de garanties en assurance emprunteur, la situation n'est pas forcément définitive. Il faut d'abord distinguer les exclusions générales, communes à tous les contrats et prévues par le Code des assurances (fraude, fausses déclarations, comportements délictueux), des exclusions particulières qui visent des risques spécifiques comme un sport à risque, un métier dangereux ou une pathologie préexistante. Les premières ne peuvent jamais être rachetées, contrairement aux secondes.
Vous avez tout intérêt à examiner attentivement chaque clause du contrat pour comprendre l'étendue exacte de l'exclusion. Si celle-ci porte sur un risque réel pour votre situation, vous pouvez négocier un rachat d'exclusion moyennant une surprime. Cette option permet d'intégrer la garantie initialement exclue dans votre couverture. Si la compagnie d'assurance refuse ou si le surcoût est trop élevé, comparez les offres d'autres assureurs, certains étant spécialisés dans les profils atypiques. Enfin, si vous estimez qu'une exclusion est injustifiée ou formulée de manière trop vague, vous pouvez la contester via le service client, le médiateur de l'assurance ou la justice.
Une nouvelle maladie peut-elle poser problème pour un changement d'assurance ?
Si depuis la souscription de votre contrat vous avez développé certaines pathologies, voici des informations utiles :
La flexibilité garantie par la loi Lemoine
Depuis le 1er septembre 2022, la loi Lemoine vous autorise à résilier votre assurance de prêt immobilier à tout moment, sans attendre la date d'échéance annuelle ni respecter de délai de préavis, et souscrire une autre. La seule condition est de respecter le principe d’équivalence des garanties. Cette résiliation infra-annuelle s'applique à tous les contrats en cours, sans frais ni pénalité. Par ailleurs, lorsque le montant emprunté ne dépasse pas 200 000 € par emprunteur et que le remboursement s'achève avant vos 60 ans, aucun questionnaire de santé ne vous sera demandé. Cette suppression du questionnaire médical facilite considérablement le changement d'assureur, même en présence d'une nouvelle pathologie diagnostiquée après la signature du prêt initial.
Les possibles surprimes et exclusions de garantie
Lorsqu'une nouvelle maladie apparaît après votre souscription initiale et que vous demandez un changement d'assurance, la situation se complique. Si le montant du prêt dépasse 200 000 € ou si l'échéance intervient après vos 60 ans, le nouvel assureur peut exiger un questionnaire de santé. Dans ce cas, votre pathologie récente sera déclarée et l'assureur évaluera ce nouveau risque. Les établissements bancaires et les assureurs peuvent alors appliquer une surprime pour couvrir ce risque aggravé de santé, voire imposer des exclusions de garantie sur certaines pathologies. Ce mécanisme peut rendre le nouveau contrat moins avantageux que prévu, malgré la liberté de résiliation offerte par la loi Lemoine.
L'ajustement des garanties aux nouvelles conditions de santé
Face à une nouvelle maladie, l'option de la délégation d'assurance reste pertinente pour trouver un contrat adapté à votre profil. Faire appel à un courtier en assurance emprunteur peut vous aider à comparer les offres du marché et à négocier les meilleures conditions possibles. Le courtier vérifiera l'équivalence des garanties exigée par votre banque et identifiera les assureurs spécialisés dans les risques aggravés de santé. Dans certaines situations, vous pouvez également bénéficier du droit à l'oubli : si votre pathologie remonte à plus de 5 ans après la fin du protocole thérapeutique, vous n'êtes plus tenu de la déclarer. Cette disposition facilite l'accès à une nouvelle assurance sans surprime ni exclusion liée à cet antécédent médical.
Que faire si la prise en charge de votre garantie ITT est refusée ?
Lorsque votre assurance refuse de prendre en charge votre incapacité temporaire de travail, commencez par demander le motif du refus par écrit. Rassemblez ensuite l'ensemble des justificatifs médicaux (arrêts de travail, certificats médicaux, comptes rendus) qui appuient votre demande. Contactez le service clients de votre assureur pour exposer votre situation et tenter une résolution amiable. Si cette démarche n'aboutit pas, vous pouvez saisir le médiateur des assurances. En dernier recours, une action en justice reste possible dans les deux ans suivant le refus.
Existe-t-il une jurisprudence en contestation d'assurance emprunteur ?
Oui, la jurisprudence française a établi plusieurs précédents favorables aux emprunteurs en matière de litige avec leur assurance. Les tribunaux ont notamment sanctionné des clauses d'exclusion jugées abusives ou appliquées de manière trop restrictive. Le code des assurances et le code de la consommation constituent le cadre légal de référence pour ces contentieux. Les décisions de justice portent régulièrement sur l'interprétation des garanties ITT, l'appréciation du caractère abusif de certaines exclusions ou encore les obligations d'information de l'assureur.
Peut-on faire appel à un avocat pour contester un refus d'indemnisation ?
Faire appel à un avocat spécialisé en droit des assurances est recommandé lorsque les démarches amiables ont échoué ou que le montant du litige est important. Son expertise devient particulièrement utile avant d'engager une action en justice, car il pourra analyser la solidité de votre dossier et évaluer vos chances de succès. L'avocat vous accompagne dans la constitution du dossier, la rédaction des actes et la représentation devant les tribunaux. Cette option reste toutefois à envisager en dernier recours, après avoir épuisé les solutions gratuites comme la médiation.