Comment est calculé le taux d'invalidité en assurance ?

Le taux d'invalidité est calculé par la Caisse primaire d'Assurance Maladie (CPAM) en lien avec la Maison Départementale pour les Personnes Handicapées (MDPH). Le médecin-conseil de la CPAM réalise une évaluation physique, psychique et sensorielle, puis l'équipe pluridisciplinaire de la MDPH estime les besoins compensatoires de la personne concernée. Explications.

1.

Qu'est-ce que le taux d'invalidité ?

L'invalidité peut survenir à la suite d'une maladie ou d'un accident. On distingue plusieurs degrés d'invalidité selon la gravité de l'atteinte et des conséquences sur l'emprunteur dans son quotidien : c'est ce que l'on appelle le taux d'invalidité.

Le taux d'invalidité est évalué par l'assureur lors de la survenance d'une maladie ou d'un accident. Il est déterminant puisqu'il va permettre à l'assureur de déterminer sa prise en charge des mensualités du prêt en cours.

2.

Invalidité et crédit immobilier : quelles sont les garanties de l'assurance de prêt ?

Pour rappel, l'assurance prêt immobilier est rendue obligatoire par les organismes de prêt, et non par la loi, rares sont les banques qui octroient des crédits immobiliers sans assurance. La garantie invalidité concerne l'inaptitude permanente à travailler suite à un accident ou une maladie, et ce après consolidation de l'état de santé.

L'assurance de prêt immobilier propose plusieurs garanties pour vous protéger en fonction de votre taux d'invalidité en proposant d’un certain nombre de garanties :

  • La garantie Décès et garantie Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA) : elles sont systématiquement exigées par les banques, quel que soit le type de projet immobilier envisagé (acquisition d’une résidence secondaire, investissement locatif ou encore achat de locaux professionnels...).

Seules les morts dites naturelles (par exemple provoquées par une maladie) ou accidentelles (accident de la route) sont prises en charge. Le Code des assurances exclut, dans certains cas pendant la première année, tout décès dû à un acte intentionnel de l’assuré (suicide) si le capital assuré est supérieur à 120 000€.

Indissociable de la garantie décès, la garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie couvre le cas d’invalidité le plus lourd, correspondant à la 3ème catégorie de la Sécurité Sociale. La garantie Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA) est généralement déclenchée en cas d’inaptitude totale et irréversible d’exercer une activité professionnelle suite à une maladie ou un accident et que votre état de santé nécessite d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer au moins 3 des 4 actes de la vie courante (se laver, se déplacer, se nourrir, se vêtir).

  • La garantie Invalidité Permanente Partielle (IPP) de l’assurance de prêt permet de prendre en charge vos mensualités de crédit immobilier en cours si vous n'avez plus les capacités physiques d’exercer une activité professionnelle à temps plein, à la suite d'une maladie ou d'un accident, et qu’après consolidation de votre état (une fois que celui-ci est définitivement stabilisé). Pour que la garantie s’applique, vous devez présenter un taux d’invalidité supérieur à 33% et inférieur à 66%. Ce taux correspond à une invalidité de catégorie 1 d’après le barème de la Sécurité Sociale.
  • La garantie Invalidité Permanente Totale (IPT) en règle générale, celle-ci correspond à la 2ème catégorie d’inaptitude de la Sécurité Sociale.

L’invalidité permanente totale désigne une invalidité égale ou supérieure à un taux de 66 %, provoquée par une maladie ou un accident. Si votre état d’invalidité constaté après les faits ne vous permet plus d’exercer toute activité professionnelle ou votre activité professionnelle (selon les conditions spécifiées dans votre contrat d’assurance de prêt), la garantie IPT prendra en charge le remboursement de votre crédit.

  • La garantie Incapacité Temporaire de Travail (ITT) : Cette garantie se déclenche dès lors qu'une maladie ou un accident vous empêche temporairement d'exercer votre activité professionnelle. L'assurance prend alors le relais, après un délai de franchise, et rembourse à l'organisme préteur les mensualités de votre prêt jusqu'à la reprise de votre activité professionnelle.

Si vous effectuez un crédit immobilier pour un investissement locatif, la banque peut n’exiger que les garanties obligatoires décès et PTIA sans les compléter par les garanties invalidité et incapacité. En effet, la banque estime en général que les revenus locatifs compensent le remboursement des mensualités du crédit en cas d’impossibilité en raison d’une maladie ou d’un accident.

3.

Comment est déterminé le taux d’invalidité par les assureurs ?

Si le contrat d’assurance emprunteur de votre crédit immobilier couvre l’invalidité, vous êtes en droit de demander la mise en œuvre des garanties si vous êtes victime d'un accident ou d'une maladie qui vous invalide.

En toute logique, plus la dépendance de l'emprunteur assuré sera conséquente, plus le taux d'invalidité sera élevé, et plus importante sera la prise en charge du remboursement du crédit par l'assureur. Déterminer le taux d'invalidité permet de déterminer à quel pourcentage va s'élever la prise en charge du remboursement de votre prêt immobilier si vous êtes déclaré invalide.

Une expertise médicale est effectuée par un médecin indépendant désigné par l’assureur (dûment agréé et habilité). Celui-ci réalise le calcul du pourcentage d’invalidité à l’issue de la période de consolidation (c’est-à-dire lorsque votre état de santé est devenu stable après l’accident ou l’apparition de la maladie ayant entraîné l’invalidité), en combinant deux facteurs :

  • Le taux fonctionnel : renvoie à l'incapacité fonctionnelle. Ce dernier est établi en fonction du barème de droit commun du Concours Médical. Il détermine l'atteinte aux diverses fonctionnalités du corps et mesure le taux de déficience sur les actes, les gestes du quotidien : se déplacer, se nourrir, se laver, s’habiller, etc. Par exemple, le taux d'invalidité inhérent à la perte d'un doigt (hors pouce) se situe entre 5 et 8 %.

Et

  • Le taux professionnel : renvoie aux difficultés dans l’exercice de votre métier en tenant compte ou non des possibilités de reclassement dans une profession différente). Il s’agit d’un taux qui détermine la possibilité ou l’impossibilité pour l’assuré de continuer à travailler. Ce dernier est établi en fonction d'un barème livré par l'assureur, et détermine à quel degré la capacité à exercer une activité professionnelle est altérée. La fixation du taux d'invalidité est soumise à des conditions, lesquelles varient d'un assureur à l'autre. Elles apparaissent dans les conditions générales de votre contrat d'assurance emprunteur. Ce taux s'apprécie le plus souvent selon l'activité professionnelle exercée par l'emprunteur au moment de l'accident.

Si le taux d’invalidité est compris entre 33 % et 66 %, vous serez déclaré en IPP. Si le taux d’invalidité est supérieur à 66%, vous êtes considéré en IPT.

En deçà de 33 %, aucune prise en charge n’est prévue, vous êtes jugé apte à effectuer un travail rémunéré : ce n'est ni une invalidité de catégorie 1 ni une invalidité de catégorie 2. Le taux d'invalidité est évalué par le médecin conseil de la compagnie d'assurance.

En cas de PTIA, les mensualités sont prises en charge à 100 %. Dans les autres cas, la prise en charge est déterminée en fonction du taux d’invalidité.

Vous avez la possibilité de demander une contre- expertise médicale lorsque vous n’êtes pas d’accord avec l’avis du médecin et sa décision. Cette contre-expertise médicale se fera à vos frais, pour un montant d’environ 300 €.

Quand les 2 expertises sont en désaccord, celle réalisée par le médecin expert de l'assuré et celle réalisée par le médecin de l'emprunteur, un 3ème médecin doit être choisi par les 2 parties. Si celles-ci ne parviennent pas à s'entendre sur le choix du médecin, celui-ci peut être fait par le Tribunal de Grande Instance. Ce dernier procédera alors à un examen minutieux du dossier et livrera le taux d'invalidité qui, selon lui, doit être retenu. Le coût de cette 3ème expertise est aux frais de l'assureur et de l'assuré.

4.

Quels sont les modes d’indemnisation pratiqués par les assureurs ?

Il existe 2 modes d’indemnisation proposés par les compagnies d'assurance de crédit immobilier.

  • Le principe forfaitaire : votre assureur couvre le remboursement de votre mensualité à hauteur de la quotité choisie à la souscription de votre assurance emprunteur, et ce indépendamment des revenus perçus. L'indemnisation forfaitaire n'est pas calculée sur votre perte de revenus ni sur vos prestations sociales, mais fixée préalablement dans le contrat d'assurance ; elle représente un pourcentage de votre mensualité.
  • Le principe indemnitaire : dans ce cas, l’indemnisation est conditionnée à la perte de vos revenus. Le remboursement indemnitaire signifie que la prise en charge de l'assureur se limite à la perte de vos revenus, c’est-à-dire la différence entre vos revenus habituels et les indemnités journalières perçues.
5.

Comment obtenir la prise en charge de votre garantie invalidité ?

Pour connaitre les modalités d'indemnisation d'un sinistre couvert par une garantie d'un contrat d'assurance de prêt, il convient de vous reporter à la notice d'information de votre contrat d'assurance emprunteur.

Celle-ci mentionne les démarches à suivre, notamment les délais pour déclarer le sinistre à votre assureur, les délais de carence et de franchise ou encore les pièces justificatives à fournir pour la prise en charge du sinistre.

Vous devrez en cas de sinistre adresser à votre assureur les documents justificatifs dans les meilleurs délais :

  • Le certificat médical détaillé à retourner au médecin-conseil de l’assurance, complété et signé par votre médecin,
  • Le titre de pension d’invalidité de la Sécurité sociale si vous êtes salarié, un titre de congé de longue maladie si vous êtes fonctionnaire, ou bien une notification d’inaptitude totale à l’exercice de la profession si vous êtes travailleur non salarié (TNS),
  • Une copie de votre offre de prêt ainsi que le tableau d’amortissement du prêt concerné.
6.

Quel est le taux minimum d’incapacité pour bénéficier de la pension d’invalidité de la Sécurité Sociale ?

Vous êtes considéré comme invalide si votre capacité de travail et de gain est réduite d’au moins 2/3, soit un taux d’invalidité de 66%, suite à un accident d’origine non professionnelle (survenu dans votre vie privée) ou une maladie.

La reconnaissance de l'invalidité par la Sécurité Sociale vous permet de toucher une pension pour remplacer la perte de salaire entraînée par votre état de santé.

La reconnaissance de l’invalidité par la Sécurité Sociale ne lie pas l’assureur et ne déclenche pas de versement de prestation dans le cadre du contrat d’assurance.

La notion d'invalidité ne doit pas être confondue avec celle d'inaptitude qui est évaluée par la médecine du travail. En effet, un salarié inapte n'a pas systématiquement droit au versement d'une pension d'invalidité. De même, un assuré invalide n'est pas systématiquement inapte au travail.

Par exemple, si votre métier consistait à porter des charges lourdes et que vous avez un accident vous causant des douleurs chroniques au dos, vous pouvez être déclaré inapte sans pour autant bénéficier d'une pension d'invalidité. Vous ne pouvez plus exercer votre métier d'origine, mais votre capacité de gain reste entière sur un autre métier (par exemple, métier de bureau).

Quelles différences entre invalidités catégorie 1,2 et 3 ?

On distingue 3 niveaux d’invalidité :

  • Catégorie 1 : concerne les personnes invalides en capacité d’exercer une activité professionnelle.
  • Catégorie 2 : concerne les invalides incapables d’exercer une quelconque activité professionnelle. Une invalidité de catégorie 2 ne signifie pas une interdiction à travailler. Après avis de la médecine du travail, seule habilitée à juger de l’aptitude au travail, une personne déclarée en catégorie 2 peut tout à fait travailler à temps partiel.
  • Catégorie 3 : concerne les personnes invalides incapables de travailler et qui ont besoin d’une tierce personne pour les actes de la vie quotidienne.

Comment est calculée la pension d'invalidité ?

  • Pour l’invalidité de catégorie 1, le montant de la pension d’invalidité sera de 30 % du salaire annuel moyen perçu pendant les 10 meilleures années d’activité,
  • Pour l’invalidité de catégorie 2, il sera de 50 % du salaire annuel moyen,
  • Pour l’invalidité de catégorie 3, il sera de 50 % du salaire annuel moyen, majoré de 40% par la majoration pour tierce personne.

Quel organisme verse la pension d'invalidité ?

Pour bénéficier d'une pension d'invalidité, vous devez être affilié au régime général de la Sécurité sociale en tant que salarié ou travailleur indépendant, ou cotiser à la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

Votre pension d'invalidité est versée chaque mois et à terme échu par votre caisse d'assurance maladie (par ex : versement début septembre de la pension d'invalidité du mois d’Août).

Qui peut bénéficier d’une pension invalidité ?

Voici les conditions d'attribution pour obtenir une pension invalidité :

  • L’origine de l’incapacité à exercer pleinement une activité doit être non professionnelle (si vous souffrez d’une incapacité résultant de votre activité professionnelle, vous pouvez prétendre à l’indemnité temporaire d’inaptitude),
  • Le demandeur ne doit pas avoir atteint l’âge légal de départ en retraite,
  • Le taux d’incapacité reconnu doit être d’au moins 66% par le médecin conseil de la sécurité sociale,
  • Le demandeur doit justifier d’au moins 12 mois d’immatriculation à la sécurité sociale à compter de l’arrêt de travail ou de la constatation de l’invalidité par le médecin conseil (le cumul pension invalidité et salaire est possible),
  • Le demandeur doit avoir effectué soit au moins 600 heures de travail salarié ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2.030 fois le SMIC horaire au cours des 12 mois précédents l’arrêt ou la constatation de l’invalidité,
  • L’invalidité doit avoir un impact sur les ressources du demandeur. Il ne doit pouvoir percevoir qu’un tiers de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie.

Combien de temps dure une pension d’invalidité ?

La pension d'invalidité est attribuée à titre provisoire, donc plusieurs cas de figure : celle-ci peut être modifiée, suspendue ou supprimée selon l'évolution de la situation du bénéficiaire de la pension. Régulièrement, selon votre situation, la CPAM vérifie que les conditions ayant permis de bénéficier d’une pension d’invalidité soient toujours réunies (tous les mois, trimestres, semestres ou ans).

7.

Comment connaître son taux d’incapacité CPAM/MDPH ?

Le calcul du taux d’invalidité est effectué par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) en lien avec la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées). Le médecin-conseil de la CPAM établit en un premier temps une évaluation physique, psychique et sensorielle : ensuite l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH fait une estimation des besoins compensatoires de la personne concernée.

Les experts s’appuient sur le guide-barème de la Sécurité Sociale qui permet d’évaluer le degré d’autonomie de la personne en se basant sur 7 actes élémentaires de la vie quotidienne :

  • Avoir un comportement logique et sensé
  • Se repérer dans l’espace et le temps
  • Se vêtir et se dévêtir seul et de façon adaptée
  • Se laver
  • Se déplacer chez soi et effectuer les mouvements pour se lever, s’asseoir et se coucher
  • Assurer l’hygiène de l’élimination des urines et/ou des selles
  • Se nourrir avec des aliments préparés.

La CDAPH (Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées) détermine ainsi une fourchette de taux en fonction des résultats, afin d’évaluer à quelle catégorie d’invalidité se rattache la personne.

8.

Comment faire une demande d’invalidité ?

La demande de pension d’invalidité peut être directement initiée par la CPAM dont vous dépendez et qui dispose de toutes les informations nécessaires. Dans ce cas, le médecin conseil vous adresse une lettre recommandée avec AR vous informant de l’arrêt des indemnités journalières au vu de la stabilisation de votre état et le versement d’une pension d’invalidité.

La personne qui souffre d’invalidité ou le médecin traitant peut également faire une demande par courrier auprès de la CPAM. Dans ce cas, un certificat médical doit être adressé au médecin conseil du service médical.

Réponse de votre organisme de Sécurité sociale

La CPAM ou la MSA vous informe par lettre recommandée avec demande d'avis de réception de sa décision de vous verser ou non la pension d'invalidité, dans le délai suivant :

  • Soit 2 mois après la date à laquelle vous avez adressé votre demande de pension,
  • Soit 2 mois après la date à laquelle votre caisse vous a informé par courrier de votre mise en invalidité.

Si vous ne recevez pas de réponse dans ce délai de 2 mois, cela signifie que votre demande de pension est refusée.

Si votre demande de pension d'invalidité est refusée, vous pouvez

  • Soit formuler une nouvelle demande de pension d'invalidité dans les 12 mois qui suivent la date de rejet de votre 1ère demande,
  • Soit contester le refus de votre caisse (la procédure à respecter est indiquée par la CPAM ou la MSA)

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