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Définitions assurance santé : Lexique

Délai de carence, Franchise médicale, Tiers payant... Vous ne comprenez pas un des mots utilisés pour détailler Cardif Santé ? Les définitions de l'assurance santé proposées ici regroupent les termes abordés pour vous permettre de bien comprendre notre produit et faire votre choix en toute transparence.

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Acupuncture
Méthode ou procédé diagnostique et thérapeutique médical employé par les Chinois depuis la plus haute antiquité (plusieurs milliers d'années), consistant à introduire sous la peau, en certains points, des aiguilles métalliques non creuses.
Affection de Longue Durée (ALD)
Maladie reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100% de la base de remboursement par l'assurance maladie obligatoire.

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l'ALD (exemple : 70% de la base de remboursement pour les honoraires).
Aide à l'acquisition d'une assurance santé (ACS)
Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l'accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.
Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d'un pourcentage défini par la loi. Cette aide est variable selon l'âge et la composition du foyer.
Il est possible de se renseigner sur l'ACS auprès de son organisme d'assurance maladie obligatoire ou complémentaire.
Appareillage
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire.
Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles...
La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d'optique et les prothèses auditives du reste de l'appareillage.
Aromathérapie
Utilisation à des fins médicales des extraits aromatiques de plantes ou végétaux. Ces extraits sont appelés « huiles essentielles ».
Assurance Maladie Complémentaire
Ensemble des garanties assurant la prise en charge pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire.
Assurance Maladie Obligatoire
Régime obligatoire couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.
Adhérent
Personne physique âgée au moins de 18 ans et de moins de 80 ans révolus, résidant en France métropolitaine, affiliée à un régime obligatoire de protection sociale. Il est le signataire du certificat d'adhésion. Il s'acquitte des cotisations et s'engage à respecter les obligations prévues par le contrat d'assurance.
Auxiliaires Médicaux
Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues... - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l'assurance maladie obligatoire.
Base de Remboursement
Tarif de référence que la Sécurité Sociale a retenu pour les actes des professionnels de santé, conventionnés ou non. On parle de :
  • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.
  • Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
  • Tarif de responsabilité (TR) est remplacé depuis 2006 par la BR (Base de Remboursement). On parle encore de Tarif de Responsabilité pour les prothèses dentaires toujours coté par la Sécurité Sociale en NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels).
Chambre Particulière
Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle.
Chiropractie
Méthode thérapeutique consistant en diverses manipulations de certaines parties du corps, principalement de la colonne vertébrale.
Chirurgie Ambulatoire
Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de soin, le patient arrivant et repartant le jour même.
Chirurgie Réfractive
Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels comme la myopie ou encore la presbytie.
Consultation Médicale
Examen d'un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.
Contrat "Responsable et Solidaire"
Cardif Santé est une assurance responsable et solidaire.
La loi qualifie une assurance santé de "solidaire" lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une assurance santé de "responsable" lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie). Les complémentaires santé "responsables" remboursent au minimum :
  • 30% du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés,
  • 30% du tarif des médicaments remboursables à 65% par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),
  • 35% du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté),
  • le ticket modérateur d'au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.

En revanche, elles ne remboursent pas :
  • les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ;
  • la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et certains examens médicaux ;
  • les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).
Conventionné avec un Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire
Les organismes d'assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés....
Cotisation
Montant dû par l'adhérent en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l'organisme d'assurance maladie complémentaire : c'est le prix de la couverture assurance santé.
Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)
La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une protection complémentaire santé gratuite accordée aux personnes remplissant certaines conditions de résidence et de ressources.
Cure Thermale
Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.
Les cures thermales sont remboursées par l'assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.
Délai de Carence
Période au cours de laquelle une garantie ne s'applique pas - ou de manière limitée - bien que l'assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l'adhésion à l'assurance santé. La garantie ne prendra effet qu'à la fin du délai de carence. Cardif Santé n'applique une couverture dès le 1er jour de l'adhésion dans ses contrats.
Dépassement d'Honoraires
Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires "avec tact et mesure", et en informer préalablement son patient.
Dépenses Réelles
Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.
Etablissement de Santé
Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
Etiopathie
Méthode thérapeutique mécaniste qui consiste en une recherche systématique d'une relation de causalité pouvant exister entre les phénomènes pathologiques exprimés par les systèmes biologiques, et leur structure.
Forfait Journalier Hospitalier
Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.
Il s'agit d'une participation forfaitaire, mise à la charge du patient hospitalisé, aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2011, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse, les bénéficiaires de la CMU-C, les assurés du régime Alsace-Moselle...).
Frais de Séjour
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...
En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.
Frais Réels
Les dépenses réellement engagées par l'assuré.
Franchise
Nombre minimum de jours consécutifs d'arrêt de travail au-delà duquel une indemnisation est possible.
Franchise Médicale
Participation forfaitaire à la charge de l'assuré. Elle est déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :
  • 0,50 € par boîte de médicaments ;
  • 0,50 € par acte paramédical ;
  • 2 € par transport sanitaire.
La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.
Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l'Aide Médicale de l'Etat, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.
Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé "responsables".
Garantie (proposée par les organismes d'assurance maladie complémentaire)
Engagement de l'assurance complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :
  • les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière...)
  • les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
  • les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
  • les frais de biologie médicale (analyses),
  • les actes médicaux et d'auxiliaires médicaux,
  • les frais d'optique : montures, verres et lentilles,
  • les frais de soins et de prothèses dentaires,
  • les frais d'appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant ...).
Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire.
Homéopathie
Méthode thérapeutique qui consiste à traiter les maladies en prescrivant à doses infinitésimales des médicaments aptes à produire des symptômes analogues à ceux de ces maladies elles-mêmes.
Honoraires
Rémunération d'un professionnel de santé libéral.
Hospitalisation
Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.
L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient.
Imagerie Médicale
L'imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...
Implantologie
L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.
Inlays / Onlays
Technique alternative au plombage pour des raisons esthétiques. A l'inverse d'une obturation classique, cette technique requiert la fabrication de la pièce en laboratoire. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay ou d'un onlay permet souvent d'éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique).
Lentilles / Lunettes
  • Lentilles : Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels.
  • Lunettes : Les lunettes sont composées d'une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie).
Le prix des verres varie selon le degré de correction ou la multiplicité des pathologies à corriger (par exemple, la combinaison d'une myopie avec une presbytie nécessite des verres correcteurs multifocaux), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables...)
Lit d'accompagnement
Frais correspondant aux facilités (lit, repas...) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (par exemple, un parent en cas d'hospitalisation de l'enfant).
Cardif Santé a prévu un forfait inclus dans le poste hospitalisation / maternité permettant de prendre en charge tout ou partie des frais d'accompagnement pour les enfants de moins de 16 ans.
Maladie
Modification de l'état général suite à une altération de la santé pouvant être constaté par une autorité médicale.
Médecin Traitant
Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l'assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d'autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.
Médecine douce
Médecine qui diffère de la médecine conventionnelle ou traditionnelle qui est reconnue par une pluralité d'organismes (Caisse Primaire d'Assurance Maladie, Syndicat des médecins...) et qui emploie d'autres formes de thérapeutiques : acupuncture, homéopathie...
Orthodontie
Discipline médicale pratiquée par les chirurgiens dentistes ou les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées...), grâce à des appareils dentaires.
Ostéopathie
Consiste à prévenir, diagnostiquer et traiter manuellement les dysfonctions de la mobilité des tissus du corps humain susceptibles d'en altérer l'état de santé.
Parodontologie
Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...)
Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que:
  • l'apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;
  • l'élimination des causes d'infection (surfaçage radiculaire ou détartrage des racines....) ;
  • le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ou lorsque la technique de surfaçage radiculaire n'est pas suffisante;
  • le contrôle périodique du patient.
Participation forfaitaire de 1 €
Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1 € si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l'année en cours.
La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que vous êtes concerné même si :
  • Vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD).
  • Vous êtes en arrêt de travail pour maladie.
  • Vous percevez une rente d'incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail.
  • Vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, vous êtes retraité, etc. ;
  • Vous êtes en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin de votre 5e mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires ; en effet, la participation forfaitaire de 1 euro est supprimée uniquement à partir du 1er jour de votre 6e mois de grossesse.

Il n'y a pas de participation forfaitaire de 1 € à régler :
  • Pour les consultations des enfants de moins de 18 ans ;
  • À partir du 1er jour du 6e mois de grossesse, si vous êtes enceinte, et ce jusqu'au 12e jour après la date de votre accouchement.
  • Si vous êtes bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'état (AME).

Vous devez verser la participation forfaitaire de 1 € :
  • Pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste ;
  • Lors d'examens de radiologie ;
  • Lors d'analyses de biologie médicale.

Vous ne devez pas verser la participation forfaitaire de 1 € :
  • Chez le chirurgien-dentiste.
  • Pour les soins pratiqués par une sage-femme.
  • Pour les soins pratiqués par une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste.
  • Dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital.
    Pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.
Participation forfaitaire de 18 €
Elle s'applique :
  • Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes. Exemple d'acte concerné : la photocoagulation au laser dont le tarif est de 125,40 €.
  • Aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.Exemples d'actes concernés : l'ablation d'un nodule de la thyroïde (avec anesthésie) dont le tarif est de 205 € ou l'appendicectomie par celioscopie (avec anesthésie) dont le tarif est de 284,09 €.
  • Aux frais d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.
Pédiatre
Médecin spécialiste d'enfants. Il soigne les nouveau-nés, les nourrissons ou les adolescents.
Phytothérapie
Thérapie par les plantes.
Prothèses Auditives
Appareils améliorant l'audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles peuvent être analogiques ou numériques. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL.
Prothèses Dentaires
Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :
  • Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l'appelle un « bridge ». Les prothèses fixes remboursées par l'assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique.
  • Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires ("dentiers" lorsque la prothèse est totale) qui peuvent s'enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.
Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d'une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.
Reste à Charge
Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué :
  • du ticket modérateur ;
  • de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire ;
  • de l'éventuel dépassement d'honoraires
L'assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.
Soins de Ville
Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d'hospitalisation ou d'hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.
Il s'agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires...
Les consultations dispensées à l'hôpital en dehors des situations d'hospitalisation (également appelées consultations en "soins externes") sont généralement considérées comme des soins de ville.
Soins Dentaires
Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s'agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d'une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels comme une extraction dentaire.
Ticket Modérateur
C'est la différence entre la base de remboursement du régime obligatoire (Sécurité Sociale) et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise).
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l'assuré est atteint ou non d'une affection de longue durée (ALD)...
Tiers Payant
Service dispensant l'assuré de faire l'avance des frais auprès de certains prestataires de soins et sur certains médicaments. Ces derniers sont pris en charge directement par l'assurance maladie obligatoire et/ou une assurance santé complémentaire pour les soins ou médicaments délivrés à l'assuré.
Vaccins
Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins :
  • Ceux qui sont obligatoires (diphtérie - tétanos - poliomyélite) ;
  • Ceux qui sont simplement recommandés (par exemple : BCG, coqueluche, méningite...).
  • Vaccins de voyage (fièvre jaune, chikungunya, paludisme, choléra...) Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France.
Visite Médicale
Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l'impossibilité de se déplacer.

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